LE VIRAGE

AMBULATOIRE :

De la chirurgie stationnaire

à la chirurgie ambulatoire

développement, risques et bénéfices, revue des moyens à disposition du médecin anesthésiste

 

 

Dr med Pierre Chastonay, anesthésiste

Le Dr Chastonay, « le meilleur de notre génération » selon ses confrères, a rejoint le groupe MV SANTE, en 2004 et a mis en place pour tous nos centres les processus et les procédures pour une anesthésie adaptée au fait que le patient doit être apte à la rue rapidement, 2-3-h après l’intervention et doit avoir une antalgie adaptée..

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Résumé

Depuis de nombreuses années, les coûts de la santé ne cessent d’augmenter et il semble que la chirurgie ambulatoire permette des économies importantes.

Ce sont principalement des initiatives privées qui ont fini par convaincre les patients, le chirurgien, les autorités et les assureurs. Partout, sauf en Suisse.

Essentiellement dans le monde anglo-saxon, nord-européen et la France, les innovateurs de cette nouvelle méthode se sont vus déposséder de leur « invention » au profit des autorités sanitaires. Cela est supportable étant donné que ces autorités sanitaires leur ont permis d’exercer leur nouveau métier avec une protection bienveillante et relativement généreuse.

Pour la Suisse, le combat sera plus long. Alors que les médecins et certains CCA (centre de chirurgie ambulatoire) sont prêts, l’expansion de l’ambulatoire avec une transformation profonde des activités médicales, ce virage ambulatoire se heurte essentiellement aux assureurs et aux autorités politiques qui arrosent encore de deniers publics la construction d’hôpitaux traditionnels qui, au moment de leur ouverture, auront 40 ans de retard.

Ce travail est un hommage à ceux qui y ont crû depuis 15 ans comme MV SANTE à Genève, aux chirurgiens, anesthésistes, directeurs de clinique qui ont donné le meilleur d’eux-mêmes pour enfin sortir les patients de leur lit douillet et pour les faire participer à leur guérison.

Ce travail résume les efforts faits aux Etats-Unis, dans les pays anglo-saxons et surtout en France où tout est parti d’initiatives privées de professionnels de la santé souvent au mépris de directives et d’ordonnances.

Ce travail met à disposition de nos chirurgiens et anesthésistes un résumé de la littérature et des congrès récents où de nombreuses expériences permettent de constituer des procédures.

Enfin que nos autorités et nos assureurs sachent que, dans le contexte actuel, il est moins grave de perdre la face que de l’argent.

Avant-propos

Depuis de nombreuses années, les coûts de la santé ne cessent d’augmenter passant ainsi en Suisse en 20 ans de 8.8% à 11.1% du PIB (produit intérieur brut) (71.2 milliards de francs en 2014). Cela est dû à plusieurs facteurs, comme le vieillissement de la population, la recherche de qualité de la vie jusqu’à sa fin, les nouvelles possibilités chirurgicales et la pression de l’industrie de l’équipement médical.

Les soins médicaux et paramédicaux peuvent s’effectuer de manière ambulatoire (consultation chez le médecin, physiothérapie, laboratoire…). D’autres soins exigent une infrastructure plus lourde (salle de soins spécialisés, salle d’opération dans des cliniques de jour, voire des hôpitaux).

Malheureusement les statistiques officielles ne distinguent pas les consultations et les soins dispensés en cabinet médical de la chirurgie ambulatoire pratiquée en clinique ou des soins qui sont dispensés aux patients dans une unité de chirurgie ambulatoire. On peut néanmoins estimer que cela représente 30 milliards de francs en 2014.

Un nouveau concept naît alors : celui de chirurgie ambulatoire ou chirurgie d’un jour correspondant à la définition de l’ « International Association for Ambulatory Surgery », soit :

« Actes chirurgicaux programmés et réalisés dans des conditions techniques nécessitant un bloc opératoire, une anesthésie de mode variable et une surveillance postopératoire en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. »

La chirurgie ambulatoire ne se limite pas à la réalisation de gestes de « petite » chirurgie : elle recouvre aussi des actes de haute technicité́, identiques à ceux réalisés lors d’une hospitalisation complète.

Le « virage ambulatoire » est un axe fort de stratégie et de modernisation de notre système de santé. Il permet, au bénéfice des patients et des équipes, de recentrer l’hôpital sur les soins du patient et non plus sur l’hébergement (nombre de lits). Le virage ambulatoire est un processus de désinstitutionalisation et de reconfiguration d’un système de soins.

Cette démarche nécessite de réinterroger en profondeur l’organisation de la chirurgie en hospitalisation complète et en ambulatoire : accueil, consultations de pré-intervention, blocs, capacités en lits et en places… Mais aussi, l’organisation de l’ensemble de la structure – urgences, plateaux d’imagerie, consultations –ainsi que l’interface avec la médecine de ville.

Tous les patients ne sont pas éligibles à une intervention en ambulatoire : une évaluation préopératoire est réalisée autour du rapport bénéfice/risques en tenant compte du degré́ de maturité́ de l’unité́ qui pratique la chirurgie ambulatoire ainsi que des conditions du retour au domicile.

Souvent, le virage ambulatoire est estimé comme un remède universel qui aide à̀ stabiliser les couts de la santé, actuellement à̀ la dérive.

Mais : « Le transfert d’une partie des charges, jusqu’à̀ maintenant assumées par les institutions publiques, vers le privé ou vers les familles, pourrait créer, par exemple, un certain nombre d’inégalités face à̀ l’accessibilité́ aux services et est une sorte de prémices de la médecine à plusieurs vitesses »[1].

Nous parlerons, dans un premier temps, de la chirurgie ambulatoire dans les pays anglo-saxons et la France parce que les assureurs et l’Etat le souhaitent vivement et soutiennent les initiatives privées, alors qu’en Suisse les assureurs et l’Etat y sont farouchement opposés. Ainsi, on construit actuellement plusieurs hôpitaux en Suisse qui auront, au moment de leur ouverture, 40 ans de retard. On les définit actuellement encore en nombre de lits et non au nombre de patients à soigner.

Un seul fait de la résistance, c’est le groupe MV SANTE qui a une expérience de 13 ans de la chirurgie purement ambulatoire.

1      Développement de la chirurgie ambulatoire

1.1     Pays anglo-saxons

Aux Etats-Unis, ce sont des contraintes financières qui ont motivé le développement de la chirurgie ambulatoire. Des incitations financières ont été mises en place par les organismes payeurs publics et privés : ainsi, en 1970, 35 % des organismes payeurs remboursaient les actes pratiqués en chirurgie ambulatoire ; ce taux est de 96 % en 1980. Medicare, ne remboursait qu’à 80 % les honoraires des chirurgiens si l’intervention chirurgicale était réalisée de façon traditionnelle dès 1982. Medicare s’interroge à l’heure actuelle de ne rembourser la prothèse de genou que si cette opération est réalisée en ambulatoire[2]. En 1993, l’arthroscopie était la première des vingt principales interventions de chirurgie ambulatoire pratiquées dans les centres indépendants des États-Unis.

Au Canada, les problèmes des dépenses de santé ont motivé des fermetures de lits favorisant ainsi le développement de la chirurgie ambulatoire.

Au Royaume-Uni, le développement de la chirurgie ambulatoire a été principalement initié par la volonté des pouvoirs publics de réduire les listes d’attente en chirurgie. Dès 1985, la chirurgie ambulatoire a été officiellement approuvée par le « Royal Collège of Surgeons of England » qui estimait que près de 50 % des actes chirurgicaux pouvaient être réalisés en ambulatoire. Il établissait un guide de recommandations qui est, depuis, régulièrement réévalué[3].

1.2     France et Europe

Interdite en France en 1990, puis autorisée et encouragée en 1992, la chirurgie ambulatoire a pris beaucoup de retard par rapport aux autres pays du monde et de l’Europe (antépénultième devant l’Espagne et le Portugal). Elle devient une priorité nationale en 2009.

Avant cette date, la chirurgie ambulatoire se développait en dehors de tout cadre juridique (« nécessité fait loi ») et il n’existait pas de données statistiques permettant d’apprécier le rôle de cette prise en charge. 

La loi du 31 juillet 1991[4] a permis de créer des structures de soins alternatives à l’hospitalisation. En 1980, seuls 5% des actes chirurgicaux étaient réalisés en ambulatoire, puis 27% en 1997. Aujourd’hui environ 40% des patients opérés en France ont été pris en charge en chirurgie ambulatoire et les opérations suivantes sont comparées de façon internationale :

• Arthroscopie du genou
• Extraction dentaire
• Chirurgie de la cataracte    
• Chirurgie des varices
• Adénoïdectomies et/ou Amygdalectomies    
• Chirurgie du strabisme
• Chirurgie ORL        
• Chirurgie du sein
• Chirurgie anale hors destruction de tumeurs anales   
• Destruction de tumeurs anales
• Phimosis âge < 15 ans         
• Maladie de Dupuytren
• Décompression du nerf médian du canal carpien         
• Chirurgie testiculaire âge < 15 ans
• Cœlioscopies gynécologiques
• Hernies unilatérales ouvertes de l’adulte âge > 16 ans
• Cures de hernie sous cœlioscopie    
• Hernie de l’enfant âge < 16 ans

1.3     Suisse

Après une pénible gestation de plusieurs dizaines d’années, le tarif médical Tarmed[5] est enfin appliqué depuis le 1^er janvier 2004. Initialement prévu pour toutes les consultations et actes interventionnels ou chirurgicaux possibles, il ne sera finalement appliqué qu’aux prestations ambulatoires, y compris la chirurgie ambulatoire, les patients hospitalisés bénéficiant des « Swiss Diagnosis Related Groups » (DRG). On aurait pu s’attendre que ce nouveau tarif, exclusivement destiné à la médecine et à la chirurgie ambulatoire, donnerait un coup de pouce à la chirurgie ambulatoire. Il n’en est rien !

Bien au contraire ! Comme on l’a déjà vu par le passé, un frein est mis aux interventions pouvant facilement être pratiquées en ambulatoire ou en chirurgie de jour (nouvelles techniques anesthésiques ou chirurgicales aidant) parce qu’en cas d’hospitalisation, elles sont subventionnées par le contribuable ; autrement dit, les caisses-maladie ne paient qu’au maximum 50 % des frais effectifs. Selon l’avis du président de la FMH, depuis 1996, les coûts de santé ont augmenté de 66%, tandis que les primes ont augmenté de 102%. Cela serait dû au financement de l’ambulatoire[6].

Cette tendance va entièrement à l’encontre des souhaits de la population qui tire tout bénéfice d’une intervention ambulatoire, à savoir d’un processus interventionnel et d’un rétablissement plus rapides.

L’émission de la télévision suisse alémanique du 26.8.2014 « Kassensturz[7]» est très éducative à ce sujet. Non seulement une intervention ambulatoire est plus agréable pour de nombreuses personnes, mais elle coûte aussi beaucoup moins cher.

Ainsi une opération unilatérale des varices en ambulatoire coûte environ CHF 2600.- à l’assureur (ne pas oublier que le patient paie lui sa quote-part de 10% et la franchise annuelle). Si cette même intervention se passe en hospitalisation d’une nuit, le coût total sera de CHF 7400.- dont CHF 3300.- pour l’assurance et CHF 20’000.- en hospitalisation privée.

1.3.1    Modification des proportions hospitalisation-ambulatoire en Suisse

On assiste cependant à une modification des proportions hospitalisation-ambulatoire. L’observatoire suisse de la santé (OBSAN)[8] distingue plusieurs scénarios :

Remplacement du sta­tionnaire par l’ambulatoire

Les interventions réalisées en ambulatoire ne le sont plus en stationnaire. Les exemples types sont la hernie inguinale et la chirur­gie des varices. Le virage ambulatoire correspond à̀ un déplacement d’un secteur vers l’autre, avec un nombre total d’interventions qui reste stable. Le développement de l’ambulatoire est compensé par le recul du stationnaire. En principe, une économie de coûts peut être attendue.

Expansion de l’ambulatoire plus importante que le recul du stationnaire

On trouve les procédures où il y a une substitution par­tielle dans un contexte d’expansion de l’ambulatoire : le stationnaire recule, mais moins que le développement de l’ambulatoire. Les exemples types sont l’opération de la cataracte, l’opération du tunnel carpien et la conisation du col de l’utérus. Pour les deux premières interventions, la pratique en milieu stationnaire est devenue rare, mais le nombre total d’interventions à fortement augmenté. L’amélioration des techniques médicales, la baisse des risques et des effets secondaires font que davantage de patients sont traites à un stade plus précoce de leur affection. Le virage ambulatoire s’est accompagné d’un recul de la pratique en stationnaire, mais surtout d’une extension du champ d’activité́.

Croissance marquée des deux secteurs avec des signes de transfert vers l’ambulatoire

Le nombre d’interventions augmente en ambulatoire et en stationnaire. La croissance est toutefois moins rapide dans le secteur stationnaire, ce qui signifie que le stationnaire cède du terrain à l’ambulatoire : la pose de pacemakers, la pose de stents (PTA), les angioplasties (PTa) et les interventions des hémorroïdes.

Cas particuliers

L’amygdalectomie est en recul dans les deux secteurs. Les directives médicales ont changé́ par rapport à̀ cette intervention, amenant à̀ ce qu’elles soient pratiquées moins souvent, quel que soit le secteur.

La méniscectomie dont le nombre d’interventions ambulatoires diminue légèrement alors qu’il augmente en stationnaire. Le recours à des traitements non chirurgicaux peut expliquer la diminution du nombre d’interventions ambulatoires. L’augmentation du sta­tionnaire peut s’expliquer par le traitement de cas plus complexes, alors qu’auparavant on ne les traitait pas ou avec des techniques plus invasives.

Transferts partiels de traitements

Les consultations précédant et suivant un séjour hospitalier ont dans l’ensemble légèrement augmenté. Ces augmentations concernent tant les prestations pré-hospitalières que post-hospitalières. Les consultations sont en hausse principalement dans les cabinets médicaux et non dans le secteur ambulatoire hospitalier.

Les transferts de prestations vers le secteur ambulatoire génèrent une réduction annuelle des coûts de près de 91 millions de francs dans le secteur stationnaire impliquant, dans le secteur ambulatoire une augmentation de 27 millions de francs. Les économies annuelles nettes s’élèvent donc à 64 millions de francs.

1.3.2    En Suisse romande

Depuis de nombreuses années plusieurs tentatives de chirurgie ambulatoire ont eu lieu :

• Chirurgie d’un jour (HDJ) dans le canton de Vaud
• Chirurgie ambulatoire pratiquée dans le canton de Genève dans plusieurs cliniques par des chirurgiens privés expérimentés à un tarif très intéressant. Mais la venue du Tarmed en 2004 a étouffé ces tentatives.
• Le groupe MV SANTE, actuel leader de la chirurgie ambulatoire en Suisse. Nous en reparlerons plus loin dans ce travail.

2      Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) ou Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC) et Société ERAS

Un soir, lors de sa visite, un chirurgien danois, le Professeur Henrik Kellet, s’étonnait que son patient, opéré le matin, se trouvait toujours alité dans son service. Pourquoi ?

• Le confort du patient qui se « repose » ?
• Un manque d’organisation ?
• Pas de soins prévus à domicile ?
• La nécessité pour l’analgésie parentérale ?
• La nécessité pour les liquides intraveineux secondaires ?
• Le repos au lit causés par le manque de mobilité ?

La notion de Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC) est née suite au travail de ce Professeur de l’université de Copenhague[9]. L’auteur se base sur des complications de chirurgie abdominale majeure, notamment de séquelles indésirables comme :

• La douleur
• Les complications cardio-pulmonaires et thrombotiques
• Les infections
• Le dysfonctionnement cérébral
• Les nausées et les vomissements
• La paralysie intestinale (iléus)
• La fatigue

Il attribue tous ces effets secondaires à des troubles endocriniens liés au stress chirurgical et à un orage hormonal. La meilleure compréhension des modifications physiopathologiques périopératoires et l’amélioration de la connaissance de la douleur post-opératoire sont à la base du concept de RRAC.

La douleur est prise en charge par une méthode multimodale : elle consiste à associer des médicaments analgésiques et/ou des techniques ayant des sites d’action différents et complémentaires, à l’origine d’interactions additives, voire synergiques.

La Société ERAS^Ò[10] a été créée par l’ancien groupe d’étude ERAS en 2010 pour les problèmes péri-opératoires. Elle développe de nouvelles connaissances par :

La recherche et l’éducation par la mise en œuvre des meilleures pratiques. Le programme ERAS représente un changement de paradigme dans les soins péri-opératoires. Il réexamine les pratiques traditionnelles, en les remplaçant par les meilleures pratiques fondées sur des preuves, en cas de besoin : Evidence Based Medecine (EBM), par ex : The SAGES Safe Cholecystectomy Program[11]. ERAS a ainsi assuré une contribution importante en aidant à l’élaboration de conseils et de lignes directrices[12], en permettant des rencontres de formation et en procurant un soutien supplémentaire.

2.1     La recherche et l’éducation

ERAS réunit en un seul et même programme les bonnes pratiques de différentes spécialités médico-chirurgicales (chirurgie, anesthésie, soins post-opératoires…). La pratique de la chirurgie et de l’anesthésie qui est en constante évolution et il est nécessaire d’offrir la base de connaissances pour la formation continue des personnes impliquées dans le traitement des patients chirurgicaux.

Un certain nombre de nouvelles technologies chirurgicales minimalement invasives ont émergé au  cours de la dernière décade.

2.2     C’est une société de conseils et de formation pour :

2.2.1    Préparation des lieux (modèles d’organisation)

Quatre modèles d’organisation ambulatoire sont décrits. Le CCA (Centre de chirurgie ambulatoire) est souvent ajouté ou intégré à des structures existantes et le choix organisationnel dicté par ces impératifs. Elle doit proposer une structure intégrée avec un accueil, un séjour dédié et des moyens matériels et humains adaptés. Il est important de préserver un flux réservé aux patients ambulatoires. Elle permet en plus une diminution des infections liées aux soins. Elle jouit enfin d’un taux de satisfaction très élevé.

·      Les structures intégrées

Elles ont un accueil et un séjour ambulatoire dédiés, mais sont localisées dans une unité d’hospitalisation classique avec partage d’un bloc opératoire commun.

·      Les structures de fonctionnement autonome

Elles disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés, avec un bloc opératoire dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc traditionnel.

·      Les structures satellites

Elles comprennent l’ensemble des moyens matériels et humains (accueil, séjour, bloc opératoire et personnel) nécessaires à l’ambulatoire et réunis au sein d’une structure dédiée, mais dans l’enceinte de l’établissement de santé.

·      Les structures indépendantes

(Free standing centers) comprennent l’ensemble des moyens matériels et humains (accueil, séjour, bloc opératoire et personnel) nécessaires à l’ambulatoire et réunis au sein d’une structure entièrement dédiée à cette activité. C’est le seul choix raisonnable, s’il est possible. Il permet une organisation propre et la gestion indépendante des ressources.

2.2.2      Le traitement de la douleur et l’analgésie multimodale (MMA)

La douleur est l’un des principaux effets indésirables postopératoires. « L’oligoanalgésie » de la période post-opératoire des années 1980 préconisait une très large utilisation de la morphine en administration auto-contrôlée par voie intraveineuse : Patient Controled Analgesia (PCA).

Très rapidement, il est apparu que cette technique utilisée seule ne diminuait pas suffisamment la douleurs post-opératoire (DPO) et en particulier la DPO à la mobilisation et exposait le patient aux effets indésirables des morphiniques : nausées et vomissements, retard à l’apparition du transit intestinal, sédation excessive avec somnolence et retentissement respiratoire avec désaturation artérielle en oxygène chez les patients à risque d’incidents respiratoires (insuffisants respiratoires, antécédents d’apnée du sommeil, obésite > 40 IMC ).

La majorité des études enquêtant sur l’utilisation des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) et analgésiques opioïdes avec ou sans infiltration d’anesthésique local a montré que les patients ont des scores de douleur plus bas, besoin de moins d’analgésiques, et avoir un temps prolongé à exiger des analgésiques après la chirurgie.

L’analgésie multimodale est basée sur l’utilisation systématique d’AINS, d’inhibiteurs COX-1 ou 2 et d’acetaminophen (paracétamol) (per os ou intraveineuse lorsque disponible) pour réduire la consommation de morphine. L’analgésie multimodale est devenue très à la mode. C’est l’association de plusieurs techniques d’anesthésie ou de plusieurs molécules analgésiques non seulement pour produire une addition d’effets analgésique, mais une potentialisation (synergie) de sorte que 1 + 1 ne font plus seulement 2, mais 3 ou 4, voire 5.

On peut ainsi diminuer les doses d’opioïdes qui jouent souvent un rôle dans les nausées et vomissement post-opératoires. Il faut obtenir une diminution de la DPO statique et dynamique ainsi que le développement d’une hyperalgie chronique, souvent présente lors de la chirurgie thoracique.

Ce concept d’analgésie multimodale est maintenant un prérequis indispensable pour l’optimisation des soins postopératoires et fait partie intégrante de la stratégie d’amélioration des soins postopératoires.

L’analgésie multimodale s’étend maintenant à l’association de plusieurs molécules contre deux ou trois au départ. L’introduction de substances anti-hyperalgésiques comme la kétamine, la lidocaïne, la gabapentine ou l’adénosine permet d’envisager une analgésie multimodale de quatre à six molécules.

Il a été également démontré efficace d’associer ALR et analgésie systémique.

2.2.3      Le manque de mobilisation

La mobilisation précoce doit être encouragée. Elle exige néanmoins l’absence de douleurs et de NVPO. Le manque de mobilisation contribue fortement aux thromboses veineuses et aux embolies pulmonaires

2.2.4      Les complications cardiopulmonaires

Chez des patients à risque plus élevé (ASA III), il faut être particulièrement attentif à la décompensation cardiaque par surcharge liquidienne.

2.2.5      Risque de thrombose et anticoagulation[13]

Les recommandations internationales proposent une anticoagulation prophylactique de 35 jours après prothèse totale de la hanche (PTH) et de prothèse totale du genou (PTG). Une étude danoise récente de plus de 5’000 patients démontre qu’une anticoagulation avec une héparine à bas poids moléculaire pendant quelques jours était suffisante pour ce type de chirurgie ambulatoire.

2.2.6      L’infection nosocomiale[14],[15]

C’est une infection contractée dans un établissement de santé. Elle est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l’admission du patient et qu’elle se développe 48 heures au moins après l’admission. Ce délai de 48 heures s’allonge jusqu’à 30 jours dans le cas d’infections de site opératoire, et jusqu’à un an s’il y a mise en place de matériel prothétique.

Environ 5% (750’000 infections par an, en France) dont 40’000 décès de patients qui séjournent à l’hôpital contractent une infection. Les germes responsables proviennent le plus souvent du patient lui-même, mais ils sont transportés sur le site infectieux par l’intermédiaire du personnel ou de dispositifs médicaux.

Une sortie précoce du patient réduit donc la probabilité́ d’être exposé. De plus, l’utilisation de techniques mini-invasives, favorisée par la prise en charge en ambulatoire, diminue le risque d’infections du site opératoire.

Trois bactéries principalement sont à l’origine de plus de la moitié des cas d’infections nosocomiales :

Escherichia coli (26%), qui vit naturellement dans les intestins de chacun. 17,6% sont résistantes aux céphalosporines de 3ème génération et 1,4% aux carbapénèmes. 

Staphylococcus aureus (16%), présent dans la muqueuse du nez, de la gorge et sur le périnée d’environ 15 à 30 % des individus. 38% des souches sont résistantes à la méticilline et 1,5% présentent en plus une sensibilité diminuée aux glycopeptides.

Pseudomonas aeruginosa (8,4%), qui se développe dans les sols et en milieu humide (robinets, tuyauteries…). 20% sont résistantes à la ceftazidime ou aux carbapénèmes.

2.2.6.1     Facteurs de risque pour l’infection nosocomiale

Séjour pré-opératoire prolongé

en rapport avec une colonisation par une flore bactérienne hospitalière ou par une prolifération accrue de la flore endogène.

Durée de l’opération

Une prolongation du temps opératoire représente un facteur de risque indépendant.

Les drains et les cathéters

intraveineux, péri nerveux ou intrathécaux ou les sondes urinaires sont autant de portes d’entrée pour les agents infectieux. Il faut donc apprendre à s’en passer ou les retirer les plus vite possible

Rasage le jour précédant l’opération

Il provoque des microlésions qui sont autant de portes d’entrée pour la flore résidente aussi bien que pour des bactéries exogènes. Quand un rasage est nécessaire, il est important de le pratiquer juste avant l’intervention et à l’aide d’une tondeuse électrique. Certains auteurs recommandent des douches pré́-opératoires en utilisant un savon désinfectant à base de Chlorhexidine.

Eléments techniques :

La ventilation de la salle d’opération, processus de stérilisation, gants, masques, techniques chirurgicales non traumatisantes avec hémostase optimale, bonne hydratation et oxygénation du patient. Dans une étude randomisée récemment publiée.

Concentration bactérienne

et la qualité́ des mécanismes de défense du patient.

Virulence des micro-organismes

Diminution des défenses immunitaires liées à lange

Etat nutritionnel (malnutrition, obésité́ extrême)

Médicaments (prednisone ou autres agents immunosuppresseurs)

Maladies sous-jacentes (diabète, carcinome métastatique), ou radiothérapie au niveau du site chirurgical.

Contamination du site opératoire : même au cours des opérations « propres » et pratiquées dans des conditions d’asepsie stricte, on en observe régulièrement. En effet, il peut persister des bactéries au niveau des follicules pileux, des glandes séborrhéiques et sudoripares (ce qui représentent jusqu’à̀ 20% de la totalité́ de la flore cutanée). Ceci peut constituer une source de contamination lors d’interventions propres. Lors de l’ouverture d’organes creux dans le cadre d’opérations « propres-contaminées » ou « contaminées », il s’y ajoute une contamination par les microorganismes saprophytes ou pathogènes qui sont présents.

2.2.6.2     La prévention de l’infection nosocomiale

La prévention de l’infection mérite une organisation bien structurée et pointilleuse : le personnel soignant, les patients et les visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement. 

Des indicateurs de surveillance doivent être installés et les infections nosocomiales traitées.

2.2.6.3     Recommandations pour la prophylaxie antibiotique péri-opératoire[16]

Les céphalosporines de première et de deuxième génération sont les substances les plus utilisées en raison de leur spectre antibactérien et de l’incidence faible d’effets secondaires et de réactions allergiques. Les antibiotiques doivent être efficaces contre les bactéries qui sont le plus fréquemment en cause dans les infections post-opératoires du site chirurgical. Depuis de nombreuses années, la cephazoline (KefzolÒ) est l’un des antibiotiques les plus fréquemment recommandé en raison de sa demi-vie relativement longue (1.9 heures) et de son coût bas.

Lors d’interventions prolongées, il peut s’avérer que l’administration d’une seule dose pré-opératoire ne soit pas suffisante pour qu’il y ait des taux sériques et tissulaires adéquats pendant toute l’opération. C’est pour cette raison que beaucoup d’auteurs recommandent l’administration de doses supplémentaires chaque fois que la durée opératoire dépasse 2 demi-vies de l’antibiotique utilisé.

2.2.7      Dysfonctionnement cérébral

Le dysfonctionnement cérébral est fortement lié, en tout cas chez les personnes âgées, au changement d’environnement et d’habitudes. Ce dysfonctionnement peut encore être exacerbé par des médicaments comme les benzodiazépines ou neuroleptiques.

2.2.8      Les nausées et les vomissements (voir annexe 4)

Un certain nombre de patients souffrent NVPO (nausées et de vomissement post-opératoires) retardant une alimentation correcte et la reprise d’une activité normale.

2.2.9      La paralysie intestinale (iléus)

Les interventions abdominales intra-péritonéales engendrent habituellement et de façon normale un arrêt du transit digestif (voir Annexe  3).

2.2.10   La fatigue

2.2.11   Une dynamique d’équipe pour sécuriser le parcours de soins

Tous les intervenants du parcours de soins sont impliqués dans la démarche. La mise en commun des connaissances permet d’améliorer la prise en charge et de réduire les risques éventuels par une évaluation systématique de chaque étape du parcours.

Etre mieux informé permet au patient d’arriver dans les meilleures conditions possibles pour son intervention. Le patienta également toutes les informations nécessaires pour préparer son retour à domicile.

Une prise en charge de la douleur avant, pendant et après l’intervention. La combinaison de plusieurs molécules agissant sur les centres douloureux permet tout d’abord de réduire la dose administrée au patient et surtout de diminuer les effets secondaires tels que nausées, vomissements.

Sans douleur, le patient peut rapidement se lever et s’alimenter. La mobilisation précoce permet de réduire le risque de complications lié notamment à un alitement prolongé.

2.2.12   Un retour à domicile rapide et sécurisé.

L’équipe médicale et soignante fixe au patient un certain nombre d’objectifs qu’il lui faudra atteindre avant de pouvoir rentrer chez lui, en fonction de la pathologie pour laquelle il a été admis, parmi lesquels :

• Pas de fièvre
• Pas de douleur
• Reprise de l’alimentation
• L’état de la plaie

Les patients regagnent leur domicile précocement car ils ont obtenu leurs critères cliniques de sortie plus rapidement. De quels critères s’agit-il :

• [17] < 3.

Ils ne nécessitent pas de suivi plus intense que pour des processus plus longs, bien au contraire l’éducation préopératoire, les simplifications des soins, la standardisation et la systématisation du processus ont sécurisé le parcours clinique, et ont diminué en quelque sorte les effets secondaires de la chirurgie.

2.2.13   Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires[18].

Il n’y a pas de stratégie spécifique de prévention de NVPO. Elle est la même qu’en chirurgie classique.

ERAS s’étant initialement interessé à la chirurgie abdominale et gynécologique lourde a édicté ses conseils, notamment pour l’anesthésie (Voir annexe 4)

Dans cette perspective, l’utilisation préopératoire de glucocorticoïdes à fortes doses semble prometteuse comme technique analgésique additionnelle puissante conduisant à une meilleure récupération avec moins de fatigue grâce à la réduction des réponses inflammatoires. Bien qu’il faille encore répondre à des questions pertinentes sur l’innocuité concernant la cicatrisation et les complications infectieuses, il ne semble pas y avoir à ce jour de signaux préoccupants sur l’innocuité, pour la plupart des procédures chirurgicales.

Reconnaissant rapidement que la collaboration multidisciplinaire entre anesthésiologistes, chirurgiens, infirmières de chirurgie et physiothérapeutes est un prérequis pour la réussite d’un programme de RRAC, plusieurs initiatives ont été lancées, telles que le modèle de soins Perioperative Surgical Home aux Etats-Unis ainsi que de grandes bases de données chirurgicales (par exemple, le programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale). Ces efforts louables sont, sans aucun doute, importants, mais nous devons aussi reconnaître l’intégration sous-optimale de l’expertise au sein des différentes professions de soins de santé pour parvenir au développement optimal de programmes de RRAC.

Toutes les institutions s’engagent aujourd’hui dans des programmes d’amélioration continue de la qualité avec des projets innovants. De façon à accompagner les équipes à partager leurs expériences, Baxter a créé la « Baxter Junior anesthesia academy[19] » sous forme d’un concours d’expériences cliniques récompensant des stratégies anesthésiques, organisationnelles et médico-économiques permettant d’optimiser le parcours patient. La première édition s’est déroulée en juin 2012.

3      Le groupe CAPIO 

En 1994 la société CAPIO obtient en Suède son premier mandat de gestion d’un hôpital public. Dès 2000, elle est cotée à la bourse de Stockholm et se répand rapidement dans toute la France pour devenir un groupe de dimension pan-européenne. Elle gère 22 établissements en France avec 1400 médecins libéraux et plus de 500’000 patients ambulatoires par an.

Ce groupe travaille selon la méthode ERAS en s’adaptant à la chirurgie ambulatoire et ses spécificités, c’est à dire surtout sur des points organitionnels, le choix des patients, leur flux dans leur centre, la communication entre les différents acteurs et une PRISE EN CHARGE CENTRÉE AUTOUR DU PATIENT. Il est en accord parfait avec de nombreux gestionnaires de CCA[20] et les autorités : ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux), HAS (Haute autorité de santé).

Sa stratégie médicale repose sur la qualité offerte à tous ses patients : 

3.1       Mise en place d’une dynamique collective avec des équipes pluridisciplinaires engagées

La chirurgie ambulatoire est une organisation nécessitant de gérer et de synchroniser de multiples acteurs (patients, professionnels de santé́, brancardiers, logistiques, etc.). Tous les intervenants du parcours de soins sont impliqués dans la démarche. La mise en commun des connaissances permet d’améliorer la prise en charge et de réduire les risques éventuels par une évaluation systématique de chaque étape du parcours.

Sa spécificité́ essentielle est un temps de prise en charge réduit au maximum à 12 heures de présence du patient dans la structure, tout en améliorant la qualité́ de sa prise en charge.

Cette contrainte de temps oblige l’optimisation des flux à chaque étape du processus en réduisant au maximum les temps sans « valeur ajoutée » (ou zone de gaspillage). Les temps à « valeur ajoutée » sont à̀ renforcer, par exemple, le temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge. Les zones de gaspillage à repérer sont de nature variable : les défauts ou erreurs, la surproduction, les attentes, le transport, les mouvements, les actions inappropriées, la sous-utilisation des ressources, le doublonnage de tache.

3.2       Elaboration un chemin clinique[21] englobant tout le parcours de soins

« Le chemin clinique », confirmé en 2004 par la Haute Autorité de Santé[22] (HAS), incite à̀ une modification de la prise en charge des patients en faisant du chemin clinique la méthode de choix. C’est un « tapis roulant » sur lequel le patient se trouve du début  la fin de son traitement : il ne revient jamais au même endroit.  Centré autour du patient, ce chemin clinique a pour but de décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution. Elle place le patient au centre des préoccupations et l’incite à devenir l’acteur principal de ses soins.

C’est le chemin que le patient doit suivre depuis la consultation chez son chirurgien, l’admission de la clinique, la consultation d’anesthésie, la salle de réveil, la salle de mise en condition et son retour à domicile. Toutes les sociétés qui gèrent la chirurgie ambulatoire ont adopté ce chemin clinique.

3.3       Préparer le patient à son intervention

La connaissance des différentes étapes de la prise en charge permet au patient de mieux se préparer à chacune des étapes de son séjour dans l’établissement de santé. Etre mieux informé lui permet d’arriver dans les meilleures conditions possibles pour son intervention. Le patienta également toutes les informations nécessaires pour préparer son retour à domicile.

3.4       Mettre en place un traitement préventif efficient et bien documenté de la douleur post-opératoire

Une prise en charge de la douleur avant, pendant et après l’intervention reste primordiale.

La combinaison de plusieurs molécules agissant sur les centres douloureux permet tout d’abord de réduire la dose administrée au patient et surtout de diminuer les effets secondaires tels que nausées, vomissements. Sans douleur, le patient peut rapidement se lever et s’alimenter. La mobilisation précoce permet de réduire le risque de complications lié notamment à un alitement prolongé.

3.5       Rendre le patient autonome le plus rapidement possible

3.6       Sécuriser et organiser la sortie du patient

L’équipe médicale et soignante fixe au patient un certain nombre d’objectifs qu’il lui faudra atteindre avant de pouvoir rentrer chez lui, en fonction de la pathologie pour laquelle il a été admis, parmi lesquels :

• ·      Pas de fièvre
• ·      Pas de douleur
• ·      Reprise de l’alimentation
• ·      L’état de la plaie

3.7       Analyser et évaluer le parcours clinique pour objectiver les succès et identifier les améliorations possibles

Cette qualité du groupe CAPIO est constituée de quatre pierres angulaires :

• Une médecine moderne
• Une bonne information
• Un traitement bienveillant
• Un environnement moderne et des équipements adéquats

Les praticiens de l’établissement Casio St Vincent ont été pionniers en France dans l’implantation du processus RRAC en chirurgie digestive. Ils poursuivent cet engagement et déploient les principes de la RRAC dans les autres disciplines chirurgicales et interventionnelles.

La récupération rapide des patients après une chirurgie consiste à réduire au maximum les traumatismes liés à une intervention chirurgicale afin de permettre au patient de récupérer plus vite ses capacités.

Cette médecine est basée sur des faits scientifiques validés, pour laquelle chaque étape, chaque soin, sont optimisés autour du patient opéré. Les points clés de ce mode de prise en charge sont les suivants 

L’ambition du groupe est de développer cette Médecine Moderne au niveau national pour apporter les meilleurs soins et la meilleure qualité de vie à ses patients. Cela se traduit par un investissement continu dans les nouvelles technologies, mais aussi par une amélioration continue des pratiques médicales et des modes de prise en charge.

Durant l’intervention sont utilisées les techniques de chirurgie mini-invasive et anesthésiques modernes. Tout au long du parcours est mise en place une prise en charge ciblée de la douleur. Une réalimentation et une mobilisation précoces du patient sont privilégiées pour limiter les risques de complication. La mise en œuvre des principes de la RRAC qui permettent au patient de retrouver plus rapidement son autonomie et ainsi, de réduire sa durée d’hospitalisation, et donc, les risques d’infections nosocomiales associés.

3.8       Une stratégie permettant de diminuer le risque pour tous les patients doit être mise en place :

• Prévention de la déshydratation, recours à des techniques anesthésiques le moins émétisantes possibles et prise en charge efficace de la douleur permettant de renoncer à des morphiniques.
• Les NVPO peuvent retarder le temps de mise à la rue et le coût d’un traitement est 100 x plus cher que la prévention.

·      Eviter l’anesthésie générale : Les anesthésiques volatils et le protoxyde d’azote favorisent les NVPO.

·      Privilégier l’anesthésie locorégionale : 9 x moins de complications NVPO

·      Privilégier TIVA : réduit le risque de NVPO de 25%

3.9       Sélection sur critères médicaux (Annexe 1)

Tout patient ne peut pas être opéré en ambulatoire pour n’importe quelle opération. Il incombe aux différents intervenants de la première heure (médecin traitant, opérateur, médecin anesthésiste) d’établir les facteurs de risque selon l’opération envisagée et l’état du patient : score de risque POSSUM[23].

3.10    Les critères psychosociaux

sont également importants tels que la bonne compréhension du geste proposé au patient, l’aptitude à observer des consignes médicales, de bonnes conditions d’hygiène et un accompagnant présent au domicile pour le retour.

Les bénéfices de la chirurgie ambulatoire pour les patients sont classiquement admis, particulièrement pour la population pédiatrique et les personnes argées. L’analyse des données disponibles ne remet pas en cause ce bénéfice à la fois clinique et en termes de satisfaction du patient.

Le médecin ou le chirurgien doit expliquer le bien-fondé de la prise en charge ambulatoire et utiliser les techniques médicales ou chirurgicales appropriées à l’ambulatoire.

Cette approche est aujourd’hui plébiscitée par le National Heath service (NHS) et est devenue la norme en Grande Bretagne. Depuis la fin 2011, la récupération rapide après chirurgie pour la prothèse totale de hanche et la prothèse du genou, uni-compartimentale et totale, bénéficie ainsi d’une tarification spéciale en Grande-Bretagne dans le cadre des « best practice tariffs[24] ». Cette tarification, majorée par rapport à la prise en charge « classique », vise à promouvoir la technique. Un nombre croissant de centres adopte également la récupération rapide après chirurgie à travers le monde,mais en 2014 elle reste confidentielle en France malgré les preuves de son efficience.

Outre son efficience prouvée pour le patient, la récupération rapide bénéficie aussi à la collectivité, car elle permet de réduire le coût des prises en charge. Dans les pays où elle est largement diffusée, elle réduit le nombre de lits de chirurgie nécessaires pour faire face à la demande de la population du fait de la baisse de la durée moyenne de séjour, sans que les dépenses soient reportées sur la médecine de ville à 100% ou les centres de rééducation. Les ressources ainsi libérées peuvent donc être consacrées à d’autres besoins sanitaires.

La Récupération Rapide s’appuie sur plusieurs principes fondamentaux qui combinés contribuent à diminuer les effets négatifs de l’intervention chirurgicale et permettent de retrouver rapidement la forme, à savoir :

3.11    Nature de l’acte prévu

Il n’existe aucune liste restrictive d’opérations reconnues ou permises en chirurgie ambulatoire. Toutes les équipes ayant des expériences plus ou moins différentes, cela permet de progresser dans la nature des opérations prévues.

De plus en plus de gestes médicaux et chirurgicaux peuvent être réalisés en ambulatoire. Initialement réservée à la chirurgie programmée, de courte durée, sans risque hémorragique et aux douleurs faibles, elle se réalise maintenant lors de certaines urgences (mains p. ex.), pour des temps opératoires de plus en plus longs (90-120 min), au risque hémorragique contrôlé, aux douleurs de plus en plus fortes grâce à une prise en charge adaptée.

3.12    Dossier de liaison ou passeport ambulatoire

A la fin de la visite chirurgicale, un dossier de liaison est remis au patient. Il contient : un document précisant la nature de l’intervention et les suites opératoires immédiates, au mieux les protocoles opératoires et d’hospitalisation. Dans ces documents sont détaillés les suites habituelles et la conduite à tenir en cas de complication, les consignes postopératoires, les ordonnances de sortie, les rendez-vous post-opératoires, les adresses et numéros de téléphone utiles pour la continuité́ des soins.

3.13    Place du médecin traitant[25]

Le médecin traitant est un acteur indispensable dans notre système de soins. Son rôle tient à son positionnement en amont et en aval de l’acte ambulatoire[26]. Il est l’interlocuteur central en raison de sa proximité́ avec le patient, de sa connaissance du contexte social (hygiène, entourage, difficultés) et historique (pathologies familiales, interactions médicamenteuses, difficultés, etc.) de ce dernier.

Il existe 3 temps essentiels pour le médecin traitant dans le circuit ambulatoire : le temps précédant la consultation, le temps intermédiaire entre la consultation puis l’opération et le temps consécutif à l’opération. Lorsqu’il adresse un patient au chirurgien, le médecin traitant fait état dans son courrier des antécédents du patient, des traitements en cours, du contexte social et de l’environnement familial.

Ce sont là autant d’éléments lui permettant d’établir si le patient est ou non éligible à une éventuelle prise en charge chirurgicale en ambulatoire. Le chirurgien informe le médecin traitant de l’indication opératoire et de la décision de prise en charge en ambulatoire. Il précise dans son courrier la date d’intervention, les éventuels avis spécialises (cardiologue, pneumologue, gériatre, etc.), les examens complémentaires d’opérabilité́, les consignes péri opératoires.

Les substitutions de traitement (anticoagulants, antiagrégants) ou adaptation de posologie seront validées ultérieurement par le médecin anesthésiste suivant le geste thérapeutique.

Devant un nombre croissant d’actes chirurgicaux réalises en ambulatoire, les équipes chirurgicales tendent à̀ gagner en maturité́ et développent les actes de haute technicité́ et prennent en charge des patients à comorbidité́ de plus en plus importante.

Il pourra aider le patient à remplir le questionnaire d’anesthésie en précisant notamment les traitements poursuivis, les facteurs de risques d’anxiété́, de nausées et vomissements. Il réexpliquera les conditions de jeune préopératoire, la préparation cutanée.

Le suivi de la rééducation d’une prothèse totale de genou ou de hanche incombe de plus en plus souvent au médecin de famille. En effet le nombre total de prothèses de genou augmentent, les durées d’hospitalisation sont de plus en plus courtes et il est sans doute nécessaire que le médecin de famille s’implique de plus en plus dans la rééducation fonctionnelle qui peut durer plusieurs mois. A l’exemple de la rééducation de la prothèse de genou[27], il devra évaluer les chances d’une rééducation fonctionnelle satisfaisante et préparer le patient et son environnement. Il en est de même pour la prothèse de hanche[28], [29], la prothèse de l’épaule[30] ou chirurgie de la coiffe des rotateurs[31].

3.14    Consultation chirurgicale, Patient doit être opéré, oui-non ?

Afin d’éviter des examens paracliniques « à double », le patient se rend à la consultation chirurgicale avec tout son dossier de radiographies, d’examens de laboratoire récents (< 1an). Le chirurgien affine le diagnostic et pose une éventuelle indication. Il doit se poser la seule vraie question : pour quelle raison « je ne pourrais pas opérer ce patient en ambulatoire » ?

Le médecin traitant et le chirurgien peuvent de faire aider dans leur décision par Score POSSUM[32] de morbidité et de mortalité qui tient compte de l’état du patient et de la nature de l’opération.

3.15    Consultation d’anesthésie

L’anamnèse (aidée par un questionnaire médical) et l’examen clinique permettront au médecin anesthésiste d’établir le Score de risque anesthésique ASA[33]. Les patients de risque ASA I et II sont éligibles pour la chirurgie ambulatoire, ceux de la classe III aussi, pour autant qu’ils soient compensés.

L’anesthésiste, au cours de la consultation de pré́-interventionnelle, réévaluera « l’éligibilité́ à l’ambulatoire » ; déterminera le mode d’anesthésie, les examens biologiques préopératoires valideront les substitutions de traitement. En cas de contre-indication anesthésique, le médecin traitant sera tenu informé par courrier. L’anesthésiste propose la technique d’anesthésie la plus adaptée au geste médical ou chirurgical envisagé, assure une lutte efficace contre la douleur. Il prévient enfin la survenue des nausées et vomissements préopératoires (score d’Apfel)[34].

3.15.1   Examens paracliniques nécessaires 

Formule sanguine :

S’il est vrai que l’anémie prédit la mortalité chez des patient cardio-vasculaires lors de de chirurgie majeure[35], elle n’est cependant présente que dans 1% des patients « sains »[36]. La formule sanguine n’est recommandée que si la chirurgie est connue pour provoquer des pertes sanguines importantes.

Tests de la coagulation :

Valeurs anormales très rares (0,1%) chez patients « sains ». Aucune valeur prédictive de saignement post-op si pas d’anamnèse évocatrice. Effectuer que si troubles de la coagulation connus ou maladies en rapport.

Electrolytes :

Anomalies rencontrées très rares (0,2%) chez patient sain. Dosage justifié lorsque l’anamnèse suggère des anomalies possibles (prise de diurétiques, etc.).

ECG [1] recommandé si:

Homme > 45ans ; femme > 55ans ; Anomalies ECG avec l’âge (> 45ans) Pathologie cardiaque connue ou suspectée (clinique). Maladie systémique + répercussions cardiaques (diabète, hypertension artérielle, IRC). Interventions chirurgicales majeures. L’ ECG pré-op est un médiocre prédicteur de complications péri-op mais important à titre de comparaison chirurgicales majeures.

3.16    L’instruction (information) du patient ambulatoire

Pour optimiser la prise en charge ambulatoire et guider le patient sur ce chemin clinique, il est nécessaire que le patient soit clairement informé.

Deux options sont possibles :

• Trouver une infirmière qui pourra s’occuper de l’information du patient, de la prise des différents rendez-vous et du retour de l’information vers le chirurgie, l’anesthésiste etc. Une altérnative est d’ouvrir une « école du patient ambulatoire ».
• Le patient est totalement informé de sa prise en charge et de ses soins, afin qu’il devienne un acteur à part entière de son parcours et de son rétablissement. Une réalimentation et une mobilisation précoces du patient sont privilégiées pour limiter les risques de complication.

3.17    La période opératoire ne présente pas de spécificité.

3.18    L‘autorisation de sortie.

Elle est validée par le médecin et/ou le chirurgien qui reprécise les consignes postopératoires, les soins éventuels, et les coordonnées téléphoniques en cas de question ou d’urgence.

3.19    Suivi post-opératoire

Le suivi est assuré par un appel téléphonique le lendemain qui s’assure que tout s’est déroulé comme prévu et que le patient va bien.

4      Risques et bénéfices de la RRAC

4.1      Les risques de la RRAC 

Les principes de la RRAC reposent sur une démarche transversale suivant le parcours clinique du patient, depuis sa consultation préopératoire jusqu’à sa récupération fonctionnelle à domicile. Elle vise à réduire le stress métabolique opératoire et le temps de convalescence, permettant ainsi un retour précoce à domicile suivant les mêmes critères cliniques de sortie qu’une prise en charge classique. A terme elle peut aboutir, pour un acte et un profil de patient donnés, à une prise en charge ambulatoire (cholécystectomie, colectomie segmentaire, hernie discale, arthroplasties de hanche ou de genou, ligaments croisés du genou).

Il n’y a pas de risques spécifiques à la RRAC.  Il s’agit d’une médecine plus sûre, chaque geste et chaque soin étant basés sur des faits scientifiquement établis.

En s’appuyant sur des essais cliniques contrôlés, les programmes RRAC ont fait la preuve d’une réduction remarquable de la durée de la convalescence et de la durée d’hospitalisation, d’une réduction significative des complications post opératoires et de la mortalité en chirurgie orthopédique. Elle a prouvé́ son efficacité́ pour améliorer la satisfaction du patient, réduire les complications et la mortalité́. Elle aussi permis de réduire drastiquement la durée moyenne de séjour.

En pratique ces étapes clés s’organisent autour de 7 grands thèmes :

·      L’éducation des patients à leur parcours de soins (chemin ambulatoire)

·      L’approche pluridisciplinaire

·      L’analgésie multimodale avec épargne morphinique

·      La démédicalisation précoce du soin (retrait ou absence de perfusion, drains, sonde urinaire

·      La mobilisation et la nutrition précoces

·      L’organisation du suivi à domicile

·      Le suivi de l’application du protocole, des complications et réadmissions

Les enquêtes rapportent des taux très élevés de satisfaction des patients lors de la prise en charge d’une intervention en ambulatoire, et révèlent qu’une place très importante doit être accordée à l’information, à la communication et aux relations avec le personnel soignant. La mission de l’hôpital de court séjour est de produire un service à haute valeur ajoutée pour le patient, garant de la qualité, de la sécurité des soins, et in fine de l’équilibre médico-économique de notre système de soins.

Ce paradigme se construit par la combinaison efficiente, du soin et de l’organisation, rendant incontournable la coopération étroite entre les praticiens de ville et hospitaliers, les équipes soignantes et les équipes administratives animées par les directeurs d’établissements. Les programmes de récupération rapide parce qu’ils engagent les équipes à élaborer une prise en charge efficiente centrée sur les patients, apportent une réponse concrète et collective à ce paradigme.

4.2      Bénéfices de la RRAC

4.2.1      Pour le patient

• Moins de perte d’autonomie, essentielle pour les seniors
• Diminution du risque confusionnel

Le score de satisfaction global moyen des patients était de 91.3/100.  Les principales réserves portaient sur l’attente et le circuit administratif.  Les facteurs associés à un niveau élevé de satisfaction chez les patients étaient l’âge avancé, un bon état de santé perçu et l’évolution favorable de la maladie.

En choisissant une prise en charge selon les principes de la RRAC, le patient devient acteur de sa guérison. Il connaît chacune des étapes de son parcours ainsi que les critères qu’il devra atteindre avant de pouvoir rentrer chez lui, en toute sécurité. Il sait également parfaitement ce qu’il peut ou ne pas faire une fois rentré chez lui.

Le patient retrouve plus rapidement son environnement familial, en toute sécurité, il aura ainsi moins de risque de contracter une infection nosocomiale (infection contractée à l’hôpital mais qui n’a aucun lien avec l’affection pour laquelle il a été admis).

4.2.2      Equipe soignante

• Gagne en organisation, en efficacité. Elle partage et s’enrichit des expériences conduites en France et en Europe
• ·       Taux de satisfaction élevé chez le personnel grâce à de meilleures organisations de travail
• Le score moyen de satisfaction des professionnels relatif à l’organisation de la structure était de 74.4/100 (écart-type : 23 ,1), notamment pour les horaires de travail[37]
• C’est bien mieux que les réponses à un questionnaire que les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) adressaient à leurs patients hospitalisés[38].
• Mais chez les syndicats, on craint surtout que “le virage ambulatoire” ne se traduise par des fermetures de lits, donc des suppressions d’emploi. L’AP-HP, qui souhaite revoir l’organisation du travail des personnels, vise 45% d’ambulatoire d’ici à 2019, contre 26% aujourd’hui.
• Une enquête de satisfaction[39] a été réalisée auprès de 682 professionnels et 503 patients par un auto-questionnaire.
• ·       Le chirurgien gagne en temps et perfectionne sa technique

4.2.3      Entreprise

Optimisation des ressources humaines et matérielles. La mutualisation des achats et l’obtention de meilleurs tarifs auprès des fournisseur.

4.2.4      Les payeurs : l’Etat et les assureurs

En France, le développement de la chirurgie dite “ambulatoire”, sans nuit à l’hôpital, doit générer 400 millions et la réduction des durées d’hospitalisation 600 millions[40]. Le ministère affiche un objectif ambitieux de 57% d’opérations effectuées en ambulatoire en 2017, contre 43 % aujourd’hui, et estime à 15.000 le nombre de “ré hospitalisations” qui pourraient être évitées.

“Le sujet est explosif, confie un connaisseur du dossier, puisque ces gains reposent majoritairement sur la réduction des dépenses de personnel”. Le ministère de la Santé table sur une “maîtrise de la masse salariale” de l’ordre de 860 millions soit l’équivalent de 22.000 postes et 2% des effectifs de la fonction publique hospitalière.

5      Conclusion

Les directions des CCA, les chirurgiens, les médecins anesthésistes et la plupart des patients sont prêts pour un élargissement massifs des intervention ambulatoires.

Certes, il faut encore affiner l’instruction du patient par une école du patient, organiser de façon optimale le recours au physiothérapeute ou l’ergothérapeute ou les soins à domicile.

Si l’idée est acquise que le frein essentiel au développement de la chirurgie ambulatoire est la difficulté́ de changer les mentalités culturelles et de comportement des soignants, il existe une autre barrière difficile à franchir, c’est celle du financement de la chirurgie ambulatoire en Suisse.

26 cantons différents avec leur services de santé différents, un parlement envahi par le lobby des assureurs, 3 langues et cultures différentes, une quarantaine d’assureurs s’opposent ou du mois ralentissent un développement normal et économique de ce nouveau type de soins.

ANNEXE 1 : Recommandations ERASÒ pour le choix du patient
Eléments pré-opératoires	Résumé et recommandation	Niveau de preuve
Choix du patient	Type de chirurgie ? Expérience de l’opérateur ? Critères sociaux : OK ? Aide à domicile ? Médecin traitant collaborant ? Expérience du CCA ?
L’évaluation des risques	Scores préopératoires et tests de capacité fonctionnelle peuvent être utilisés pour identifier les patients à risque de complications et de stratifier le risque péri-opératoire	POSSUM[41]: Fort Lee Index[42]: Fort Cardiovascular Risk Calculator[43]: Fort Walk tests[44]: Fort CPET[45]: Fort 2014 ACC/AHA Guideline[46]
Optimisation préopératoire	L’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool au moins 4 semaines avant la chirurgie est recommandé. Optimisation des conditions médicales, telles que les maladies cardiovasculaires, l’anémie, la BPCO, l’état nutritionnel et le diabète doivent suivre les recommandations internationales.	Arrêt du tabac : Fort Arrêt alcool : Faible   Optimisation médicale : Fort

 

ANNEXE 2 : Recommandation ERASÒ pour la chirurgie
Techniques chirurgicales		Niveau de preuve
Laparoscopie versus chirurgie ouverte pour opération abdominale	L’utilisation de techniques mini-invasives, favorisées par la prise en charge en ambulatoire, diminue le risque d’infections du site opératoire. La chirurgie laparoscopie pour la chirurgie gastro-intestinale est recommandée lorsque le savoir-faire est là.	Fort
Sonde nasogastrique	L’utilisation prophylactique d’une sonde nasogastrique n’est pas recommandée pour les patients subissant une chirurgie colorectale élective, tandis que son utilisation chez les patients subissant une gastrectomie et oesophagectomie est encore discutable. Les patients atteints de trouble de la vidange gastrique après une intervention chirurgicale doivent être traitées par l’insertion d’une sonde nasogastrique	Fort
Mobilisation précoce	La réalisation des objectifs de mobilisation nécessite une approche multidisciplinaire. Les patients doivent être informés par écrit pour fixer des objectifs quotidiens pour ambulation à l’hôpital. Les patients devraient être encouragés à augmenter leur activité physique dans la période préopératoire. Les patients doivent utiliser un journal ou podomètre pour enregistrer leur activité physique quotidienne.	Faible

 

ANNEXE 3. Les facteurs de risque, la prévention et la gestion de l’iléus post-opératoire

Facteur de risque	Stratégies peropératoires pour accélérer la récupération de la fonction gastro-intestinale	Stratégies post-opératoires pour accélérer la récupération de la fonction gastro-intestinale
Sexe masculin Maladies cérébro-vasculaires Maladies respiratoires Maladie des vaisseaux périphériques	Analgésie péridurale thoracique Eviter opiacés Lidocaïne intraveineuse AINS / COX-2, Kétamine Éviter excès de liquide et l’hypoperfusion splanchnique	Analgésie péridurale thoracique Eviter opiacés AINS / anti COX-2, Antagonistes opiacés Alvimopam[47] Methylnaltrexone[48] (RelistorÒ) Mobilisation Laxatif Chewin-gum Administrer des liquides IV seulement si indiqués (pertes chirurgicales, d’hydratation insuffisante. Alimentation précoce ÉVITER utilisation prophylactique et de routine la sonde nasogastrique.

 

ANNEXE 4 : Recommandations ERASÒ et autres sociétés savantes pour l’anesthésie ambulatoire
Eléments préopératoires	Résumé et recommandation	Niveau de preuve
Jeûne préopératoire moderne et prise d’hydrates de carbone en préopératoire	La prise de liquides clairs non lactés doit être autorisée et encouragée jusqu’à 2 h avant l’induction de l’anesthésie. Les solides doivent être autorisés jusqu’à 6 h. Le traitement préopératoire avec des hydrates de carbone per os doit être favorisé, sauf chez les patients dont la vidange gastrique est retardée… Chewing gum[49] : a une incidence non significative sur le volume gastrique (6 ml contre 12 ml). Le chewing gum sans sucre serait encore moins offensif.	Fort     Fort
Prévention et traitement des NVPO	Stratégie agressive. Tous les patients avec 1-2 facteurs de risque doivent recevoir une combinaison de deux antiémétiques. Les patients atteints de 3-4 facteurs de risque devraient recevoir 2-3 antiémétiques. Les anesthésies par voie intraveineuse (TIVA) avec le propofol et les stratégies sans opiacés devraient être encouragés. ONDANSETRONÒ conc perf 4 mg/2ml DROPERIDOLÒ sol inj 1 mg/2ml 0.625–1.25 mg i.v.	Fort
Prémédication médicamenteuse	Les anxiolytiques à longue durée d’action et les opiacés doivent être évités, car ils peuvent retarder le départ du patient. Les benzodiazépines, même de courte durée, doivent être évitées chez les personnes âges.	Fort
Type d’anesthésie	Pour la chirurgie du bras, de l’avant-bras et de la main, préférer une anesthésie locorégionale échoguidée. Pour la chirurgie abdominale ou des membres inférieurs, l’anesthésie générale couplée à une analgésie locorégionale s’impose. Le patient doit rapidement pouvoir marcher après son intervention.
Protocole d’anesthésie standard	La profondeur de l’anesthésie doit être monitorée soit en maintenant une concentration de fin d’expiration de l’agent volatile 0.7-1.3 MAC ou le BIS entre 40 et 60. Éviter l’anesthésie trop profonde (BIS < 45), en particulier chez les patients âgés.	Fort
TIVA ou AG volatile	TIVA (total intravenous anesthesia) pour les patients qui présentent plusieurs facteurs de risque de NVPO.	Fort
Blocage neuromusculaire et monitoring	Il reste controversé si le blocage neuromusculaire profond pendant la chirurgie laparoscopique améliore les conditions opératoires. La fonction neuromusculaire doit être surveillée en utilisant un stimulateur du nerf périphérique pour assurer la relaxation musculaire adéquate pendant la chirurgie et la restauration optimale de la fonction neuromusculaire à la fin de la chirurgie. Un TOF de 0.9 doit être obtenu pour assurer un retour adéquat de la fonction musculaire et évitant ainsi les complications. Antagonisation du bloc neuromusculaire	Monitoring de la fonction neuro-musculaire : Fort               Fort
Concentration de l’oxygène inspiré	La FiO2 doit être adaptée pour produire une saturation normale en O2. Des périodes prolongées de FiO2 de 1 doivent être évités.Une FiO2 de 1 peut être utilisée pour la pré-oxygénation avant l’anesthésie, ou pendant de courtes périodes pour surmonter l’hypoxie.	Fort   Fort
ANNEXE 4 (suite) : Recommandations ERASÒ et autres sociétés savantes pour l’anesthésie ambulatoire
Eléments préopératoires	Résumé et recommandation	Niveau de preuve
Prévention de l’hypothermie peropératoire	L’hypothermie peropératoire doit être évitée en utilisant des dispositifs de réchauffement actifs pour de opérations de > 1 heure	Fort
Contrôle perop de la glycémie	La glycémie doit être aussi proche de la normale que possible, sans compromettre la sécurité.	Fort
Management hémodynamique périopératoire	Le but des perfusions périopératoire est de maintenir l’homéostasie en évitant l’excès de liquide > 2.5 kg et l’hypoperfusion d’organes.  Les inotropes doivent être envisagés chez les patients ayant une mauvaise contractilité myocardique (< 2,5 l/min). Les colloïdes ne doivent pas être utilisés chez les patients septiques et chez les patients ayant une fonction rénale réduite. Une grande quantité de colloïdes peut nuire à l’hémostase. Chez les patients bénéficiant d’une analgésie péridurale, hypotension artérielle doit être traitée avec des vasopresseurs, si le patient est normovolémique. En l’absence de pertes chirurgicales, les perfusions doivent être interrompues et la prise orale (1.5 l / jour) encouragée.	Fort     Fort   Fort     Fort
Solution cristalloïde équilibrée vs. NaCl 0.9%	Le NaCl 0.9 % doit être évité et une solution cristalloïde équilibrée utilisée dans la période préopératoire. L’utilisation de NaCl 0.9 % doit être limitée à des patients hypochlorémiques et acidosiques	Fort
Analgésie multimodale MMA	Les techniques analgésiques (analgésie multimodale) devraient viser à fournir non seulement un contrôle optimal de la douleur, mais aussi faciliter la réalisation des étapes importantes telles que l’alimentation et la mobilisation précoces. Les effets secondaires des opiacés sont dose-dépendants et retardent la récupération. Des techniques régionales d’analgésie devraient être mises en œuvre dans un contexte d’un régime analgésique multimodal.	Fort
Délire post-opératoire	Mesure préventive que l’évitement du jeûne prolongé, l’anesthésie profonde, perturbation du cycle veille-sommeil ou des médicaments comme les benzodiazépines, l’atropine devrait être mis en œuvre, le dépistage du délire systématique et de traitement axée sur les symptômes doivent être effectués et potentiels des causes sous-jacentes devraient être exclues.	Fort
Score de sortie de la salle de réveil. Score d’Aldrete modifié en tenant compte de la SaO2[50]	Procédure d’entrée et de sortie. Dans la législation française, le passage dans la salle de réveil est obligatoire.	Fort
Score de sortie du CCA Score de Chung[51]	Score d’aptitude à la rue. Indispensable, ne serait-ce que pour des raisons médicolégales

 

ANNEXE 5 : Revue des médicaments antalgiques et association de médicaments
Médicament	Action	Commentaire
Paracétamol	Mécanisme d’action encore mal connu. Antalgique le plus prescrit en période postopératoire. La dose est de 1 g toutes les 6 heures. Le paracétamol doit être prescrit par voie orale chaque fois que cela est possible, car la biodisponibilité de cette voie est proche de 100 %. Le paracétamol injectable a une efficacité peu différente et une cinétique d’action très comparable à celle de la voie orale : le début d’action est de l’ordre de 30 minutes et le pic d’effet est obtenu entre 1 et 2 heures.	Seul, peu efficace. Associer aux AINS chaque fois que cela est possible, l’interaction AINS/paracétamol étant additive. Le paracétamol permet de réduire la consommation de morphine administrée en PCA d’environ 30 %.
Tramadol TramalÒ	Analgésique central de synthèse. Structure chimique proche de celle de la morphine. Profil d’action particulier et original qui combine plusieurs mécanismes qui agissent sur des cibles complémentaires et synergiques et qui justifie sa place dans un protocole d’analgésie multimodale. Activité morphinique faible et activité non-morphinique d’origine mono-aminergique. L’affinité du tramadol pour les récepteurs morphiniques m est très faible, 6’000 fois plus faible que celle de la morphine, 100 fois plus faible que celle du dextropropoxyphène et 10 fois plus faible que celle de la péthidine. Des résultats identiques ont été rapportés avec les associations tramadol/aspirine et tramadol/métamizol (NOVALGINÒ sol inj 1 g/2ml i.m./i.v ). Le tramadol peut être utilisé en administration discontinue par voie parentérale ou orale toutes les 4 heures ou en PCA. L’administration IV d’une dose pleine doit être lente (10 à 20 min) pour réduire l’incidence des effets indésirables.	Dans la chirurgie modérément douloureuse, le tramadol seul s’est avéré être un analgésique efficace pour soulager la douleur postopératoire.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS	Les AINS sont des médicaments essentiels pour soulager la DPO qui est une douleur de type inflammatoire. Les prostaglandines ainsi produites participent à l’inflammation périphérique et à la sensibilisation des nocicepteurs situés dans les arborescences terminales des fibres C et Ad. Enfin, une des limites à l’action des AINS, inhibiteurs sélectifs ou non de COX-2, est leur délai d’action qui est de 2 à 4 heures quelle que soit la voie d’administration. Ceci nécessite d’anticiper leur administration, au moins 1 à 2 heures avant la fin de la chirurgie ou même en prémédication en cas de chirurgie courte.
ANNEXE 5 (suite): Revue des médicaments antalgiques et association de médicaments
Médicament	Action	Commentaire
Inhibiteurs COX-2 (CélébrexÒ)	L’efficacité équivalente à celle des AINS traditionnels. N’affecte la pas la fonction plaquettaire. Mais les inhibiteurs sélectifs de COX-2 ont un effet « procoagulant », particulièrement délétère chez les patients à risque de complications cardio-vasculaires (cardiopathie ischémique, athérosclérose, AVC… ou thromboemboliques, tel que ceci est maintenant indiqué dans l’AMM (autorisation de mise sur le marché) du parécoxib.	Il est donc recommandé d’administrer les coxibs avec prudence aux patients hypertendus, insuffisants cardiaques ou présentant une rétention hydrique. De plus, puisque les coxibs n’exercent aucun effet sur la fonction plaquettaire, les patients sous prophylaxie CV devraient poursuivre leur traitement antiplaquettaire, s’ils prennent un coxib. Les traitements continus de longue durée devraient peut-être être évités dans l’attente des résultats complets des études en cours.
Néfopam (AcupanÒ)	Prescrit seul, 20 mg de néfopam exercent un effet analgésique équivalent à 7 à 10 mg de morphine, mais en association avec la morphine, il permet une épargne de morphine de 30 à 50 %. Cette épargne morphinique du néfopam est d’autant plus importante que le patient est algique en préopératoire. Intéressant d’associer le néfopam aux AINS. En effet, l’interaction néfopam-kétoprofène[52] est fortement synergique. Par ailleurs, le néfopam augmente l’efficacité du paracétamol sur l’épargne morphinique. C’est donc une substance particulièrement utile pour l’analgésie multimodale. Il semble aussi efficace en perfusion continue sur 24 heures qu’en perfusion lente sur 30 min répétée toutes les 4 à 6 heures sur 24 h tout en s’associant à moins d’effets indésirables. Son administration doit être débutée dès le peropératoire.
Lidocaïne en perfusion intraveineuse	Vu ses propriétés anti-nociceptives et anti-infammatoires, de la lidocaïne par voie intraveineuse a été utilisée pour améliorer l’analgésie post-opératoire et l’épargne morphinique. Une dose de charge de 1.5 mg/kg de poids idéal est débutée 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie et continuée 2 mg/kg jusqu’à 30 minutes après l’arrivée en salle de réveil. La durée exacte de l’analgésie reste inconnue.

ANNEXE 5 (suite): Revue des médicaments antalgiques et association de médicaments
Médicament	Action	Commentaire
Kétamine	Le chlorhydrate de kétamine est une molécule utilisée comme anesthésique général en médecine humaine et en médecine vétérinaire. Elle est également utilisée comme analgésique et sédatif, ainsi que pour traiter les douleurs chroniques. L’anesthésie représente l’usage principal de la kétamine. Ses effets sont très différents d’une espèce à l’autre. Chez l’homme, elle provoque peu d’effets sur le système cardiovasculaire et permet de maintenir une respiration spontanée relativement efficace ainsi que des réflexes de toux. Aussi, elle est utilisée en anesthésie de guerre et dans les situations où il n’existe pas de matériel de réanimation ou de personnel expérimenté, en particulier dans les pays du Tiers Monde. Elle provoque une anesthésie dite « dissociative » (dissociation entre le cortex frontal et le reste du cerveau) responsable des rêves, et des possibles hallucinations lors de la période de réveil. Ces hallucinations sont atténuées par l’administration concomitante d’autres drogues, en particulier les benzodiazépines. Les hallucinations sont également moins fréquentes chez les petits enfants et les personnes âgées.	Cette molécule est utile pour ses effets sur la douleur. En effet ses propriétés anti-hyperalgésie préviennent la tolérance aigüe aux morphiniques et limitent l’apparition de phénomènes douloureux chroniques. Ainsi la kétamine prend une part importante dans la pratique de l’anesthésie générale. Elle peut également avoir un intérêt dans une approche multimodale de certaines douleurs chroniques.
Kétamine/Morphine	L’association kétamine/morphine est synergique. La kétamine à doses faibles par voie IV améliorait significativement la récupération fonctionnelle postopératoire chez des patients opérés d’une prothèse totale de genou et bénéficiant d’un bloc fémoral continu en période postopératoire[53] ou d’une infiltration intra-articulaire articulaire 0.15 mg / kg IV juste après l’induction de l’anesthésie[54]. La kétamine peut prévenir l’hyperalgésie postopératoire. Chez les patients qui subissent une méniscectomie arthroscopique à l’aide d’une anesthésie générale, nous avons testé si une seule dose intra-opératoire de kétamine améliorait l’analgésie postopératoire et améliorait le résultat fonctionnel par rapport à un schéma analgésique multimodal typique. Après l’induction de l’anesthésie, 50 patients ont été assignés au hasard à la kétamine.

ANNEXE 5 (suite): Revue des médicaments antalgiques et association de médicaments
Médicament	Action	Commentaire
Gabapentine (GabapentinÒ)	Elle est utilisée dans les douleurs neuropathiques. Des études récentes, durant la période péri-opératoire, ont montré que la prise de 1’200 mg per os de gabapentine en prémédication d’une chirurgie chez l’adulte permet de réduire non seulement la consommation de morphine mais également la DPO au repos et dans des conditions dynamiques. Elle améliore aussi la récupération fonctionnelle d’une opération orthopédique.	Ne doit pas être utilisé en chirurgie ambulatoire à cause de ses effets sédatifs
Administration post-opératoire de morphine Smart Bottle[55]	Dans l’idéal les opiacées devraient être évité dans la période post-opératoire. Tous les protocoles retiennent cependant la morphine comme « dernier recours » aux douleurs survenant à domicile. Un nouveau mode d’administration de morphine buvable et actuellement à l’étude, notamment à MVSANTE Beaumont à Lausanne. C’est une bouteille de morphine buvable entièrement sécurisée et inviolable. La Smart Bottle ne nécessite plus de voie veineuse et laisse le patient entièrement autonome.
Efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la prise en charge de la douleur postopératoire[56]	Les AINS sont très efficaces pour la prise en charge de la douleur postopératoire aiguë.  Ils peuvent être utilisés en association avec des analgésiques opioïdes et des anesthésiques locaux pour soulager les douleurs sévères postopératoires, lorsque la combinaison entraîne une réduction des besoins en narcotiques et une analgésie améliorée par rapport aux opioïdes et / ou aux anesthésiques locaux. Efficaces dans une grande variété d’états de douleur postopératoires, y compris la thoracotomie, la chirurgie orthopédique majeure telle que l’arthroplastie de la hanche, la chirurgie abdominale supérieure et inférieure et la chirurgie ambulatoire mineure. Analgésie améliorée mais aussi les avantages associés à l’épargne narcotique (amélioration de la fonction respiratoire, réduction des nausées et des vomissements, réduction de la sédation) et Améliorent non seulement la qualité, mais aussi la vitesse de récupération. Gr
Médicament	Action	Commentaire
Association morphine/AINS	Les premières interactions concernaient l’association morphine/anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L’association morphine/AINS est supérieure à celle morphine/paracétamol pour l’épargne morphinique et l’efficacité analgésique tant au repos que dans les conditions dynamiques. Un AINS associé au paracétamol augmente son efficacité.
Association anesthésiques locaux et morphiques par voie péridurale et intrathécale	L’association morphiniques/anesthésiques locaux par voie périmédulaire s’intègre dans le schéma général de l’analgésie multimodale. L’association morphinique/anesthésique local est fortement synergique pour les voies intrathécale et péridurale. L’analgésie procurée par l’association de bupivacaïne et de morphinique par voie périmédullaire est plus intense que la somme des effets. L’adjonction de morphiniques aux anesthésiques locaux par voie périmédullaire a l’intérêt de permettre de diminuer la concentration et la dose nécessaire d’anesthésique local de l’ordre de 50-60 %. Ceci a l’avantage d’induire une analgésie moins étendue et davantage segmentaire, avec comme corollaire, moins de retentissements hémodynamiques. Cette réduction des concentrations d’anesthésique local permet aussi de diminuer le bloc moteur.

 

ANNEXE 6 : Revue des blocs et infiltrations antalgiques
Infiltration continue de la plaie par un anesthésique local	L’infiltration continue de la plaie par un anesthésique local après une chirurgie abdominale ouverte améliore l’analgésie post-opératoire et réduit la consommation d’opiacés.	Il a été proposé d’utiliser de la ropivacaine 0.2% (10 ml/h) pendant 48–72 h
Le TAP block Le Transverse Abdominis Plane block	Bloc nerveux périphérique échoguidé pour anesthésier les nerfs innervant la paroi abdominale antérieure (T6 à L1). Il a été décrit la première fois en 2001 par Rafi. Ce bloc peut également être effectué par le chirurgien avant la fermeture de la paroi abdominale. Peu d’études ont rapporté une réduction de certains des effets opioïdes secondaires comme des nausées et des vomissements ou la sédation. Une réduction significative de l’intensité de la douleur et de la consommation d’opiacés après une seule injection des blocs TAP échoguidées a été observée, mais elle est limitée à la aux 24 premières heures.	Le choix de l’anesthésique local, le dosage et les volumes demeurent inconnus. Cependant, il semble qu’un volume minimal de 15 ml soit nécessaire pour obtenir une analgésie satisfaisante avec un bloc TAP en single shot. Une perfusion bilatérale (8-10 ml / h de chaque côté) est nécessaire avec une incision de la ligne médiane. Une perfusion bilatérale de 0,6% (8-10 ml / h) peut être perfusée pendant 48 à 72 heures. Davantage d’études qui valident davantage l’efficacité analgésique des blocs TAP sont justifiées.
Infiltrations intra-articulaires
Bloc du nerf fémoral avec ou sans cathéter	Analgésie de référence pour la chirurgie lourde du genou jusqu’en 2000. Doit souvent être associé à un bloc du nerf sciatique. Faiblesse du quadriceps a entraîné des chutes	Single shoot : 20 ml ropivacaïne 0.5% Avec cath : 8 ml/h ropivacaïne 0.2%
Bloc dans canal des adducteurs	Remplace peu à peu le bloc fémoral, sans cathéther[57] « en single shoot »
Le bloc ≪ 3 en 1 ≫ et le bloc du nerf fémoral pour la chirurgie de la hanche	Le bloc ≪ 3 en 1 ≫ et le bloc du nerf fémoral sont largement utilisés pour l’anesthésie et l’analgésie postopératoire en chirurgie de la hanche. Le bloc du fémoral fait appel à une technique de neurostimulation avec une excellente prédictibilité de réussite sur son territoire ; l’extension à d’autres racines du plexus lombaire, en particulier celle du nerf cutané latéral de la cuisse, est parfois observée. Le bloc ≪ 3 en 1 ≫ répond à une technique d’espace, basée sur le franchissement de deux fascias. Même pour un opérateur expérimenté, la prédictibilité de succès n’est pas bonne, mais sa réussite entraine une anesthésie complète des nerfs cutané latéral de la cuisse, obturateur et fémoral. Les indications de ces deux blocs sont différentes: chirurgie et analgésie postopératoire en chirurgie majeure du genou pour le ≪ 3 en 1 ≫, chirurgie de la jambe pour le bloc fémoral. Pour les arthroscopies du genou, le choix du bloc reste ouvert.	La complexité de l’innervation de la hanche par des nerfs du plexus lombaire et du plexus sacré, le danger de ces ponctions, font que de nombreux anestésistes préfèrent la voir péridurale avec cathéter antalgique pendant quelques jours.

6      Références

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[1] Extrait de l’intervention de Pierre-Yves Maillard dans le cadre de la CDS, le 21 avril 2009

[2] https://www.outpatientsurgery.net/surgical-facility-administration/surgery-business/is-medicare-ready-to-reimburse-outpatient-knee-replacement–08-23-16. Consulté le 24.2.2017

[3] http://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/530/day%20surgery%20-%20operational%20guide.pdf  Consulté le 24.2.2017

[4] https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000720668  Consulté le 24.2.2017

[5] http://www.fmh.ch/fr/tarifs_ambulatoires/tarmed-tarif.html  Consulté le 24.2.2017

[6] http://www.bullmed.ch/uploads/eps/fulltext_documents/issues/BMS-Fulltext-2016-35-fr.pdf  Consulté le 16.9.2016

[7] http://www.srf.ch/sendungen/kassensturz-espresso/themen/gesundheit/stationaer-statt-ambulant-so-kassieren-spitaeler Consulté le 24.2.2017

[8] http://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/publications/2015/obsan_68_rapport_0.pdf  Consulté le 24.2.2017

[9] Multimodal approach to control postoperative pathophysiology  and rehabilitation. H. Kehlet : British Journal of anaesthesia 1997 ; 78 : 606-617 

[10] http://www.erassociety.org  Consulté le 7.2.2017

[11] http://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/ Consulté le 24.2.2017

[12] http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(15)30188-8/fulltext  Consulté le 24.2.2017

[13] Jørgensen CC, Jacobsen MK, Soeballe K, et al. Thromboprophylaxis only during hospitalisation in fast-track hip and knee arthroplasty, a prospective cohort study. BMJ Open 2013;3:e003965. doi:10.1136/ bmjopen-2013-003965

[14] Surgical Site Infections Following Ambulatory Surgery ProcedurePamela L. Owens, PhD1; Marguerite L. Barrett, MS2; Susan Raetzman, MSPH3; Melinda Maggard-Gibbons, MD, MSHS4,5; Claudia A. Steiner, MD, MPH1

JAMA. 2014;311(7):709-716. doi:10.1001/jama.2014.4.

[15] Surgical Site Infections Following Ambulatory Surgery ProcedurePamela L. Owens, PhD1; Marguerite L. Barrett, MS2; Susan Raetzman, MSPH3; Melinda Maggard-Gibbons, MD, MSHS4,5; Claudia A. Steiner, MD, MPH1

[+] Author Affiliations

JAMA. 2014;311(7):709-716. doi:10.1001/jama.2014.4.

[16] http://www.swissnoso.ch/wp-content/uploads/pdf/v7_2_fr.pdf   Consulté le 28.9.2016

[17] http://www.antalvite.fr/pdf/echelles.pdf Consulté le 24.2.2017

[18]Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, 2010-01-01, Volume 29, Numéro 1, Pages 67-72,

[19] http://www.baxter.fr/02_engagement/engagement-Baxter-Junior-Anesthesia-Academy-BJAA.html

[20] Marc BEAUSSIER La chirurgie ambulatoire : aspects organitionnels. Editeur : ARNETTE paru le : 06/2016

[21] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013 02/chemin_clinique_fiche_technique_2013_01_31.pdf Consulté le 10.1.2017

[22] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_guide.pdf Consulté le 9.1. 2017

[23] http://www.riskprediction.org.uk/index-pp.php Consulté le 9.1. 2017

[24] https://www.oecd.org/els/health-systems/Better-Ways-to-Pay-for-Health-Care-Background-Note-England-Best-practice-tariffs.pdf Consulté le 9.1. 2017

[25] http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01221042/document Consulté le 14.09.2016

[26] http://www.urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/chirurgie-ambulatoire-en-urologie-texte-des-recommandations-afu.html  Consulté le27.9.2016

[27] http://www.revmed.ch/rms/2012/RMS-367/Les-douze-points-cles-de-la-reeducation-apres-une-prothese-totale-de-genou Consulté le 17.09.2016

[28] http://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/documents/prothese_hanche__08_11.pdf  Consulté le 24.2.2017

[29] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3291765/

[30] http://www.ortho-ge.ch/ortho/images/stories/reeducation_pdf/Les_prothese_epaule.pdf

[31] http://chirurgie-epaule-fontvert.fr/reeduc_coiffe.html

[32] http://www.riskprediction.org.uk/index-pp.php

[33] http://www.sfar.org/scores/asa.php

[34] http://www.smart-doc.org/projects/calc_jvs/score_apfel.htm

[35]Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortalityand morbidity. Carson JL1, Duffa, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Lancet 1996; 348:1055 Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1055-60.

[36] The usefulness of preoperative laboratory screening Kaplan EB, et al. JAMA 1985 Jun 28;253(24):3576-81.

29 The Resting Electrocardiogramasa Screening Test:a Clinicalanalysis GoldbergeraL, etal.ann Intern Med 1986;105: 552

[37] http://www.leparisien.fr/laparisienne/sante/a-l-hopital-saint-louis-de-paris-la-chirurgie-ambulatoire-prisee-par-les-personnels-17-09-2015-5100881.php#xtref=https%3A%2F%2Fwww.google.ch%2F Consulté le 1.2.2017

[38] http://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/qualite_des_soins/documents/resume_rapport_2014.pdf Consulté le 1.2.2017

[39]  http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Cnamts/POS/2008/4/323.pdf Consulté le 1.2.2017

[40] http://www.challenges.fr/economie/20150227.CHA3479/budget-pourquoi-ca-va-saigner-dans-les-hopitaux.html Consulté le 26.9.2016

[41] http://www.riskprediction.org.uk/index-cr.php

[42] http://www.2minutemedicine.com/the-lee-index-a-validated-model-to-predict-risk-of-major-cardiovascular-events-in-patients-undergoing-noncardiac-surgery-classics-series/

[43] http://www.cvriskcalculator.com Consulté le 1.2.2017

[44] https://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/sixminute.pdf Consulté le 1.2..2017

[45] https://www.ucl.ac.uk/anaesthesia/research/CPET  Consulté le 1.2..2017

[46] http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1893784

[47] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2816146/

[48] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3498420/

[49] https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2014/10/chewing-gum-while-fasting-before-surgery-is-safe-study-finds?page=7  (Consulté le 13.3.2017

[50] https://www.easycalculation.com/medical/learn-aldrete-score.php    Consulté le 27.9.2016

[51] Chung F.– Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery. In : Anesth Analg 1995 ; 80 : 896-902

[52] http://www.esculape.com/medicament/acupan-fiche.pdf   Consulté le 28.9.2016

[53] Adam F, Chauvin M, Du Manoir B, et al. Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2001/09000/Intraoperative_Small_Dose_Ketamine_Enhances.16.aspx

[54] Intraoperative Small-Dose Ketamine Enhances Analgesia After Outpatient Knee Arthroscopy. Menigaux, Christophe MD*,; Guignard, Bruno MD*,; Fletcher, Dominique MD*,; Sessler, Daniel I. MD†,; Dupont, Xavier MD*, and; Chauvin, Marcel MD* Anesthesia & Analgesia: September 2001 – Volume 93 – Issue 3 – p 606–612 

http://journals.lww.com/anesthesia analgesia/Abstract/2001/09000/Intraoperative_Small_Dose_Ketamine_Enhances.16.aspx

[55] http://www.ethimedix.com/smartbottle-solo/ Consulté le 2.2.2017

[56] Moote C¹. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the management of postoperative pain. Drugs. 1992;44 Suppl 5:14-29; discussion 29-30.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1284558

[57] Outpatient Surgery Magazine Reader Survey, December 2016